בעוד שבקרת המשימה של נאס"א "התנהגה בצורה מעוררת התפעלות" במהלך משבר דליפת מים בחלל ביולי, דיווח על האירוע הראה כי הבקרים לא שלחו את האסטרונאוט לוקה פרמיטאנו למנעול האוויר עד לאחר שהוא ביצע שלוש שיחות ואמרו שהמים לא נראו מתוך שקית שתייה.
ישנן כמה סיבות לכך שקרה, בדו"ח התקלה נכתב, כמו אימונים לא מספקים, אנשי הצוות ואי הבנת הקרקע את חומרת המצב, ותפיסה (כוזבת) כי כל דליפת מים היא ככל הנראה בגלל בעיה בשקית השתייה.
בעיה גדולה נוספת הייתה "נורמליזציה של סטייה", שפה דומה לשפה בה נעשה שימוש בדוחות המתארים את תקריות הצ'לנג'ר וקולומביה. במקרה זה, צפויים כמויות קטנות של מים בקסדה, ובקרים גם לא הבינו את הגורם לאזעקת פחמן דו חמצני (התרחשות קבועה למדי במהלך שבילי חלל).
הדו"ח לא מושך אגרופים כאשר הוא מתאר עד כמה הדברים היו רעים: "נוכחותם של מים אלה יצרה מצב מסכן חיים."
בזמן שמדברים על מה שיש בדו"ח, חשוב גם להצביע על מה שעשו החוקריםלאלמצוא. אין ראיות לכך שהקבלנים חששו להעלות בעיות (כמו מה שקרה בפיצוץ הצ'לנג'ר ב -1986), אמר יו"ר הכריס כריס הנסון אתמול לכתבים. כמו כן, בעוד החליפות בנות 35, לא זוהתה בעיית הזדקנות.
עוד כמה אזהרות: הדו"ח הוא ראשוני (הסיבה המדויקת לדליפה נבדקת), הוא ארוך (222 עמודים) וחלק גדול מהמידע הטכני אינו זמין לציבור בגלל מגבלות בקרת היצוא. כל סיפור חדשותי פשוט יגרד את פני השטח של מה שקרה ואת ההמלצות לתקן את זה.
עם זאת, הנה כמה נקודות מפתח שמצאנו בדוח.
פרמיטאנו הזהיר מבקרים פעמים רבות. התמליל מציג שלוש שיחות נפרדות מפרמיטנו ואמרו שזו לא הייתה שקית השתייה בסיבה: (1) "אני מרגישה הרבה מים בגב הראש, אבל אני לא חושבת שזה מהתיק שלי." (2) "הנזילה אינה משקית המים והיא גוברת." (3) "אני חושב שאולי זה לא שקית המים." (בין 1 ל -2 הוא גם שלח שיחה נוספת ואמר כי "הניחוש היחיד" שלו היה שקית השתייה, אך הדו"ח מוסיף כי יתכן שפרמיטאנו ריכך את עמדתו לאחר שדיבר עם הבקרים). אי הבנה ביחס לחומרתם, חוסר ההכשרה, "עומס קוגניטיבי" של בקרים וקשיי תקשורת מרחב-קרקע-לחלל - כל אלה מצוטטים כגורמים תורמים.
שקיות שתייה לא דולפות ממש כמו שאנשים חושבים שהם עשו. באופן חד משמעי, לוח החקירות על התקלה אומר כי "התפיסה כי שקיות שתייה דולפות, במיוחד כתופעה שכיחה, היא שקרית." מעולם לא אירעה מקרה של דליפה מהותית במהלך טיילת חלל, נכתב בדו"ח. לאחר שחלף המשבר ולחוקרים היה מותרות הזמן, הם למעשה זיהו שבעה מקורות מים אפשריים נפרדים: (1) התיק; (2) הבגד לאיסוף הפסולת; (3) קירור מים ממרכיב דחיית החום של הסובלימאטור בחליפה; (4) מחבר בגד האוורור לקירור נוזלי או הצינור עצמו; (5) קווי העברה דרך טורסו עליון קשה; (6) מיגירת אחסון מים דרך שלפוחית השתן ולחץ; (7) מעגל מפריד המים (שם נמצא הבעיה בסופו של דבר).
זו הייתה החלטה מסוכנת להחזיר את פרמיטנו לבדו.23 דקות אחרי שפרמיטאנו הזהיר מפני מים בקסדה שלו, נאס"א סיים את מסלול ההליכה ובנוסף, הוביל ראש האסטרונאוט למנעול האוויר בזמן שחבר הצוות כריס קאסידי ביצע משימות ניקוי לפני שביצע את אותו הדבר. (ל"סיום "יש משמעות ספציפית לעומת" הפלה ", שמשמעותה ששני אנשי הצוות עוזבים מייד.) בשלב זה, מים היו בעיני פרמיטנו והתחנה עברה לצל כדור הארץ, מה שאילץ אותו להרגיש את שלו דרך חזרה למנעול האוויר לאורך החיבור. (זו הייתה רק מסלול החלל השני שלו בתחנה.) כמו כן, המים השפיעו על ציוד התקשורת שלו, שכן ביצע מספר שיחות "בעיוורון" שלא נשמעו. בשלב זה, קאסידי ובקרי הקרקע לא ידעו עד כמה המצב חמור. בדו"ח נאמר כי "חשיפה נוספת לסיכון שהצוות יכול היה לשקול הייתה שאיפה למים, כשל בציוד המסחרי ופגיעה בראות.
הדגש על מדע בתחנה יכול להפריע במשימות תחזוקה. נאס"א ושותפים אחרים בתחנת החלל להוטים להדגים עד כמה התחנה גדולה למדע, אך זמן הצוות מתחלק בין זה לבין ביצוע משימות תחזוקה. "בגלל ידיעה זו, חברי הצוות הרגישו כי בקשת זמן במסלול לכל דבר שאינו קשור למדע עלולה להידחות, ולכן נטו להניח שדרך הפעולה הבאה שלהם אינה יכולה לכלול זמן במסלול", נכתב בדו"ח. כדי לתת דוגמא ספציפית לאופן בו הדבר השפיע על חליפתו של פרמיטאנו: לאחר שנמצאו מים בחליפה במהלך מסלול חלל קודם, הצוות והקרקע קבעו למעשה כי זה נובע משקית המשקה ולא גששו עוד יותר, גם בגלל התפיסה שעושה לחקירה היה לוקח זמן לא מבוטל לחזרה קטנה (מכיוון שהם האמינו שהם יודעים את הסיבה). בנימה קשורה, היה גם החשש כי חקירת התרחשות זו (שאירעה ב- 9 ביולי) תשהה את מסלול ההליכה בחלל ב -16 ביולי. (שוב, זה נשמע קצת כמו צ'לנג'ר, שם הוזכר לחץ הזמן כסיבה להשקה למרות תנאים קרים.)
צריך לעשות יותר כדי להבין את הפיזיקה של המים בחליפת חלל.כמה דוגמאות: האמינו כי המאוורר היה נכשל אם מים היו עוברים דרך יחידת המפרידה, אשר לא התרחשה. כמו כן, האמינו כי כל מים בקסדה ייצמדו לקסדה ולא בפניו של איש הצוות. לא רק זאת, האימונים לאנשי הצוות והיבשה לא היו מספיקים כדי לחפש סיבות מים בזמן הזבוב. "אם זה נעשה, יתכן והצוות וצוות היבשה לא ייחסו מים בקסדה רק לשק המשקה", נכתב בדו"ח.
מים בקסדה נורמליזמו.אם קראת את זה של כריס הדפילדמדריך לאסטרונאוט לחיים על כדור הארץ, ישנו שם חשבון כיצד הדפילד (שהיה גם עובד חלל זוטר בשנת 2001) נעשה עיוור באופן זמני בגלל סוכן נגד ערפל שבקסדה נכנס לעיניו. זה קרה גם במהלך שבילי שטח אחרים, מה שאומר שצוות הקרקע היה רגיל לכמויות קטנות של מים בקסדה - למרות שזה לא היה מצב רגיל. היבט נוסף: אזעקת פחמן דו-חמצני כיבתה בחליפה של פרמיטאנו לאחר שהייתה רוויה במים. זה קרה שש דקות לפני שהוא חש את הרטיבות. הצוות ייחס זאת ל"הצטברות נומינלית של לחות בלולאת האוורור ", דבר שיכול לקרות בסוף מסלול החלל. עם זאת, אם זה קרה תוך פחות משעה, לא עורר תהליך של מציאת תקלות.
אמנם ישנן סיבות רבות ומגוונות בדו"ח (עם היבטים שונים מהטכני לפרוצדורלי לאימונים), אולם החברים זיהו שלושה גורמים עיקריים לאירוע: (1) חומרים אורגניים בחורי תוף מפריד המים, מסיבות שעדיין לא היו ידועות (2) חוסר הבנה שמשמעותו שהתגובה של הצוות לקחה זמן רב מהרגיל (3) אבחון מוטעה של המים שנמצאו במהלך מסלול ההליכה בחלל ה- 9 ביולי 2013.
יש 49 המלצות נפרדות החל מ עדיפות "רמה 1" ל "רמה 3", שעדיין חשובות אך פחות דחופות. נאס"א התחייבה כי היא תנקה את כל הפריטים "רמה 1" ו"רמה 2 "לפני שתעבור שבילי שטח רגילים, למרות שעדיין אפשריים אלה. הם מצפים שזה יסתיים עד יוני, אך אומרים שייקח זמן רב ככל שיידרש כדי לבצע את החקירה. כרגע אין משימות לוחצות על החלל.
בהסתכלות על הטווח הרחוק, בדו"ח צוין כי צריך שיהיו יותר גיבויים זמינים אם תימצא תקלה בחללי החלל, מכיוון שנאס"א סומכת על מכשירים אלה שיבצעו תחזוקה חיונית עד 2028. כמו כן, החוקרים אומרים כי השישה אישור השנה של חליפות אלה למשימות מסלולית אינו סביר, וקורא לבחון זאת. כך שלמרות שהזדקנות לא זוהתה כסוגיה, תחזוקה וגיבויים של חללי החלל יכולים להיות תכונות מרכזיות בחשיבה של נאס"א בחודשים והשנים הבאות.
